Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - парный синовиальный сустав, соединяющий нижнюю челюсть с височной костью черепа. Его анатомическая сложность обусловлена не только формой и подвижностью, но и тесной функциональной связью с мышечно-суставным, нервным и висцеральным компонентами.
Суставная головка нижней челюсти (мыщелковый отросток) точно входит в суставную ямку височной кости. Между ними расположен дисковый амортизатор — фиброзно-хрящевой диск, который делит суставную полость на две функциональные камеры. Этот диск — не просто прокладка, а динамический стабилизатор, регулирующий вектор нагрузки при движении челюсти.
Капсула ВНЧС заключает в себе все сочленение, а прочность конструкции обеспечивается связочным аппаратом: латеральной связкой, шило-нижнечелюстной и клиновидно-нижнечелюстной. Иннервация идет от тройничного нерва (V пара ЧМН), а питание тканей обеспечивается за счет ветвей наружной сонной артерии.
ВНЧС способен выполнять сразу несколько типов движений: вертикальные (открытие и закрытие рта), сагиттальные (выдвижение и втягивание челюсти) и фронтальные (боковые смещения). Все они координируются активностью жевательной мускулатуры: височной, жевательной, а также медиальной и латеральной крыловидных мышц.
Функционирование этой системы подчинено принципу биомеханической стабильности.
Даже минимальный дисбаланс — в работе мышц, положении диска или нагрузке на связки — может нарушить устойчивость и привести к формированию дисфункции сустава. Именно поэтому ВНЧС рассматривается не только как механический элемент, но как чувствительный индикатор общего соматического равновесия.
Классификация и формы дисфункции ВНЧС
Под дисфункцией ВНЧС понимают совокупность функциональных и/или морфологических нарушений, проявляющихся болевым синдромом, ограничением движений челюсти, щелчками, асимметрией и сопутствующими неврологическими симптомами.
Основные классификации дисфункций сустава разделяют на несколько видов:
По механизмам развития:
- Миофасциальные боли – патологическая активность или перенапряжение мышц;
- Нарушение положения суставного диска – с репозицией или без;
- Воспалительные изменения – артриты;
- Дегенеративные изменения – артрозы.
По степени тяжести:
- Функциональные дисфункции – обратимые, при своевременном вмешательстве;
- Структурные дисфункции – с морфологическими изменениями в суставе.
По происхождению дисфункции бывают:
- Первичные (идиопатические) – без выраженной причины;
- Вторичные – на фоне травм, прикуса, воспалений, системных заболеваний.
К самым распространенным клиническим формам дисфункций относят:
- Щелчки при открытии/закрытии рта;
- Ограничение амплитуды движений;
- Болезненность в области сустава и иррадиация в ухо, висок, шею;
- Головные боли, ощущение "зажатости" или "блокировки" челюсти;
- Псевдозубная боль и гипералгезия.
Этиология и патогенез дисфункций ВНЧС
Этиопатогенез нарушений ВНЧС имеет многофакторный характер и формируется в результате сложного взаимодействия анатомических, функциональных и психоэмоциональных компонентов.
К этиологическим факторам относятся:
- Окклюзионные нарушения: диспропорция прикуса, потеря зубов, неправильные ортопедические конструкции;
- Отодонтические дефекты: скученность зубов, перекрестный или глубокий прикус;
- Травмы: механические повреждения челюсти, шейного отдела позвоночника, микротравматизация;
- Мышечный гипертонус и бруксизм: часто ассоциированы с эмоциональным напряжением;
- Психогенные факторы: стресс, тревожность, депрессия, соматоформные расстройства;
- Системные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, остеоартроз.
К основным причинам и механизмам возникновения ВНЧС можно отнести:
- Дискоординация жевательной мускулатуры;
- Смещение суставного диска (вперед или латерально), вызывающее щелчки, блокировку, боль;
- Компрессия интрасуставных структур, нарушающая кровоснабжение и иннервацию;
- Воспалительные и дегенеративные изменения, приводящие к фиброзу, остеофитам, деформации капсулы.
Этот процесс часто усугубляется при отсутствии лечения, переходя в хроническую форму и вызывая нарушения осанки, висцеральные и даже когнитивные расстройства.
Основные методы диагностики дисфункции ВНЧС
Комплексная диагностика ВНЧС требует системного подхода, сочетающего клиническую оценку, инструментальные методы визуализации и функциональные пробы. Промедление или односторонняя оценка способствуют хронизации и прогрессированию нарушений.
Для определения степени развития заболевания прибегают к следующим клиническим исследованиям:
- Оценка болевого синдрома: локализация, интенсивность, иррадиация.
- Характеристика щелчков: односторонние/двусторонние, связаны ли с открытием или закрытием рта.
- Проверка амплитуды движений нижней челюсти: нормой считается 40–50 мм между резцами.
- Пальпация жевательных мышц: выявление точек триггерной гипералгезии.
- Асимметрия движений: часто свидетельствует о смещении суставного диска.
Также используют инструментальные методы обследований:
- Панорамная рентгенография (ОПТГ) - базовый скрининг на наличие костных изменений, однако не дает информации о мягкотканевых структурах;
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – самый распространенный метод в диагностике положения суставного диска, наличия воспалений, деформаций капсулы и внутрисуставных выпотов;
- Компьютерная томография (КТ) - незаменима при подозрении на костные аномалии, остеофиты, деформации суставных поверхностей;
- Артроскопия - малоинвазивный метод прямой визуализации суставной полости, который может сочетаться с лечебным вмешательством;
- Электромиография (ЭМГ) - диагностика состояния и симметрии биоэлектрической активности жевательной мускулатуры.
Дифференциальная диагностика – один из не менее важных методов обследования, поскольку важно исключить неврологические и отоларингологические заболевания (невралгия тройничного нерва, отит, синдром орбитального болевого синдрома), которые могут имитировать дисфункцию ВНЧС. При необходимости назначаются консультации невролога, ЛОРа, вертебролога.
Современные подходы к лечению
Лечение дисфункции ВНЧС основывается на принципе пошагового подхода: от наименее инвазивных методов к более радикальным. Основной целью является восстановление нормальной функции, устранение боли и предотвращение рецидивов.
Консервативные методы одни из самых распространенных и доступных методов, к ним относятся:
Окклюзионные шины (капы): изготавливаются индивидуально под каждого пациента, чаще всего используются ночью, они способствуют снятию мышечного напряжения и стабилизации положения суставного диска.
Медикаментозная терапия применяется как быстрый способ снять воспаления и первопричины с помощью препаратов, например:
- НПВС (ибупрофен, напроксен) - для снятия боли и воспаления;
- Миорелаксанты (тизанидин, баклофен) - при мышечном спазме;
- Анксиолитики и антидепрессанты - при наличии психогенного компонента;
- Хондропротекторы - при дегенеративных изменениях сустава.
К не менее популярным методом лечения относят и физиотерапевтические воздействия, такие как лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, фонофорез с глюкокортикоидами, ультразвук.
Также большой популярностью пользуются ортодонтическое и ортопедическое лечение, например, коррекция прикуса, устранение функциональных суперконтактов и восстановление жевательной эффективности при утрате зубов.
При более серьезных стадиях заболевания применяют минимально инвазивные и хирургические вмешательства:
- Артроцентез — промывание суставной полости с целью устранения воспалительного содержимого и повышения подвижности.
- Внутрисуставные инъекции — кортикостероиды, гиалуроновая кислота, ботулотоксин.
- Артроскопическая хирургия — визуальный контроль и устранение механических препятствий.
- Открытая хирургия — в случаях анкилоза, тяжелого артроза, с возможностью протезирования.
Физиотерапия, миогимнастика и реабилитационные практики лечения
Реабилитационные методы, особенно в сочетании с каповой терапией и медикаментами, значительно повышают эффективность лечения, особенно на подострой и хронической стадии.
Существуют следующие методы лечения суставов: миогимнастика и физиотерапия. Давайте рассмотрим более подробно каждый из методов.
Миогимнастика - направлена на тренировку симметричных, контролируемых движений нижней челюсти, она включает медленные открывания и закрывания рта с визуальным контролем перед зеркалом. Упражнения для расслабления мышц шеи и плечевого пояса - как часть целостного подхода.
Миогимнастика особенно эффективна при наличии мышечного гипертонуса, компенсаторных асимметрий и восстановлении после перенесенной артроцентезии. При физиотерапии методы подбираются индивидуально в зависимости от выраженности боли и стадии заболевания:
- Электротерапия (интерференционные токи, диадинамика);
- Лазерное воздействие низкой интенсивности - улучшает микроциркуляцию;
- Фонофорез с гидрокортизоном - антивоспалительный эффект;
- Инфракрасное излучение и тепло - снимают мышечное напряжение.
Немаловажно обучить пациента самостоятельно оказывать себе помощь и стимулировать к регулярному применению терапии. Важно дать понять, что необходимо осознанно подходить к контролю движений челюсти, регулярно использовать расслабляющие методики, например, дыхательные упражнения, биообратная связь. Также важно исключить провоцирующие факторы, такие ка жевательные резинки, твердая пища, стрессы.
Мультидисциплинарный подход к лечению дисфункций ВНЧС
Многофакторная природа дисфункций ВНЧС обуславливает необходимость комплексного, междисциплинарного подхода к диагностике и терапии. Пациент с ВНЧС требует не только стоматологического вмешательства, но и участия специалистов смежных направлений: стоматолога, ортодонта, невролога, психотерапевта и других.
Стоматолог – это основной координатор лечения. Он осуществляет:
- Первичную диагностику и функциональную оценку сустава;
- Изготовление и адаптацию окклюзионных капп;
- Санацию полости рта, восстановление окклюзионных контактов;
- Взаимодействие с ортодонтом и ортопедом в вопросах коррекции прикуса.
Вклад ортодонта и ортопеда не менее важен при успешном лечении. Ортодонтическое лечение необходимо при:
- Наличии скученности зубов;
- Глубоких, дистальных, мезиальных прикусах;
- Асимметрии зубных дуг.
Ортопед занимается восстановлением зубного ряда, устранением суперконтактов, созданием стабильного окклюзионного соотношения.
Обращаться к неврологу и психотерапевту следует при проявлениях нейропатической боли, головной боли напряжения, невралгии тройничного нерва, центральной сенситизации.
Прибегать к лечению с помощью врача психотерапевта или психиатр следует при генерализованной тревожности или депрессивных состояниях, посттравматических реакциях, влияющих на соматические жалобы.
Применение когнитивно-поведенческой терапии и медикаментозной коррекции значительно снижает риск рецидива.
Осмотр и лечение у таких специалистов как вертебролог и остеопат по постуральной коррекции требуется при наличии:
- Сколиоза и кифоза;
- Синдрома короткой ноги;
- Гипертонуса шейно-воротниковой зоны.
Мануальная терапия, остеопатические техники и кинезиотейпинг могут значительно повлиять на состояние ВНЧС через мышечно-фасциальные цепи.
Прогноз, профилактика и рекомендации пациентам для успешного прохождения лечения
Прогноз при дисфункции ВНЧС благоприятный при условии своевременной диагностики и комплексного подхода. В случае раннего выявления и устранения причин нарушения, полное восстановление функции возможно без хирургического вмешательства.
Рекомендации и эффективность методов лечения при различных стадиях:
- Миофасциальные боли - полностью обратимы при грамотной терапии;
- Смещения диска с репозицией - поддаются коррекции с помощью капп и упражнений;
- Структурные изменения (артроз, анкилоз) - требуют длительного и многоступенчатого лечения, возможна хирургическая коррекция;
- Хронические формы - нередко сопровождаются рецидивами, нуждаются в наблюдении.
Мероприятия, которым следует придерживаться для профилактики заболевания:
- Регулярные осмотры у стоматолога (не реже 2 раз в год);
- Санация полости рта - устранение факторов, провоцирующих неправильную окклюзию;
- Контроль и коррекция прикуса в детском и подростковом возрасте.
- Исключение вредных привычек: накусывание предметов, открывание упаковок зубами, бруксизм;
- Формирование стрессоустойчивости - дыхательные упражнения, осознанность, релаксация;
- Ограничение избыточной нагрузки на сустав - отказ от твердой пищи, длительного жевания жвачки;
- Физическая активность - укрепление мышц шеи, спины, нормализация осанки.
Рекомендации пациентам, при первых признаках заболевания:
- Использовать каппу строго по предписанию.
- Не открывать рот слишком широко (например, при зевании).
- Избегать односторонней жевательной нагрузки.
- Вовремя обращаться за помощью при возникновении симптомов.
При комплексном подходе и соблюдении рекомендаций удается добиться долгосрочной ремиссии, восстановления жевательной функции и существенного улучшения качества жизни.
